Remboursements complémentaires des soins : comment ça fonctionne ?

Chez le médecin, à la pharmacie ou à l’hôpital, la Sécurité Sociale rembourse une partie des frais de santé. Cette dernière ne se base pas sur les frais réels engagés mais sur le tarif de référence fixé pour chaque acte médical (comme l’indique le tableau des soins et des remboursements de l’Assurance Maladie) : il est appelé « base de remboursement » (BR).

De plus, il existe un tarif conventionnel proposé par les médecins « exerçant en secteur 1 » : ce tarif est actuellement de 23 euros pour une consultation de médecine généraliste. Les praticiens exerçant quant à eux en secteur 2, fixent librement leurs tarifs. Or, la BR est toujours la même (23 euros), ce qui induit un dépassement d'honoraires et donc un reste à charge plus élevé pour le patient.

La part non remboursée par l’Assurance Maladie sur la BR est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Une consultation chez un généraliste est remboursée à hauteur de 70% de la BR : le patient doit donc débourser 6.90 euros. S’y ajoute une participation forfaitaire obligatoire de 1 euro : le ticket modérateur s’élève donc à 7.90 euros.

Idem à la pharmacie, une franchise médicale de 0.50 euros est applicable à chaque boîte de médicaments. Le patient peut alors se tourner vers sa mutuelle afin d’obtenir le remboursement du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires. Tout dépend alors du contrat souscrit avec la complémentaire santé.

Les offres de base proposent un remboursement moindre des frais de santé, notamment pour l’optique et le dentaire qui sont les deux grands pôles de dépenses. Aussi, il est important de bien analyser ses besoins et de souscrire une offre en fonction. Dans tous les cas, ces remboursements se font dans la limite des frais engagés.

Les remboursements des mutuelles ou compagnie d’assurance sont exprimés en taux (100%, 200% et parfois 300%) et s’effectue sur la BR. Ainsi, quand votre mutuelle vous indique « remboursement à 100% », cela signifie que le remboursement total (Sécurité Sociale + organisme complémentaire) couvre la totalité du tarif de référence et non des frais réels.

Pour un taux de 200%, la complémentaire prend en charge le ticket modérateur ainsi que les frais à hauteur équivalente au tarif de convention. Certains organismes adossent leurs tarifs aux plafonds de la Sécurité Sociale (le plafond mensuel de la Sécurité Sociale est fixé tous les ans par décret). Cette répartition entre l’Assurance Maladie, les complémentaires et le patient permet à chacun de payer (patient) ou d’être rémunéré (professionnels de santé) de la manière la plus juste possible. Mais cet équilibre est de plus en plus fragile. Et les Français s’interrogent : pourquoi le reste à charge est-il si important ?

C’est notamment le cas des lunettes et des appareils auditifs qui sont très mal remboursés par le régime général et constituent les postes de dépenses de santé les plus onéreux. A titre d’exemple, les assurés conservent à leur charge environ 120 euros pour des verres unifocaux et 248 euros en moyenne pour des lunettes équipées de verres progressifs.
De leur côté, les organismes complémentaires sont largement sollicités afin de couvrir les dépenses en santé des Français. En effet, face au désengagement de la Sécurité sociale, les organismes complémentaires s’organisent et participent de la rationalisation des coûts de santé, notamment en remboursant les consultations opérées dans un « parcours de soins coordonné ». Le principe a été élargi grâce à l’essor des réseaux de soins. En effet, les organismes complémentaires font appel à ces plateformes de santé, souvent peu connues du grand public.

Leur rôle est de nouer des partenariats avec des professionnels de santé (opticiens, les fabricants de verres, les prothésistes auditifs ou dentaires notamment) qui adhèrent à leur réseau de soin. L’objectif est de réduire la facture voire de proposer des prestations complémentaires aux assurés. Pour l’optique, les tarifs préférentiels peuvent baisser d’environ 40% sur les verres et 20% sur les montures et les lentilles de contact. En contrepartie de ces tarifs négociés, les assurés sont redirigés vers ces praticiens partenaires qui voient alors leur clientèle augmenter.

Ainsi des assureurs comme Axa, Hamonie Mutuelle, MGEN, ou Swiss Life, pour ne citer qu’eux, ont recours aux réseaux de soins et proposent des formules sans reste à charge: en 2015, plus de 40 millions de Français ont ainsi bénéficié, parfois sans le savoir, des avantages des réseaux de soins. 

Si ce modèle permet largement de maîtriser les coûts, il est également soumis à quelques aléas. En effet, les prix –et donc les niveaux de remboursement proposés - varient en fonction des négociations entre les réseaux de soins et les fabricants d’équipements (verriers, prothésistes…). Ainsi, à qualité équivalente, un même verre sera différemment remboursé selon qu’il est référencé dans le catalogue d’Itélis, d’Optistya, de Carte Blanche Partenaires ou de Kalivia.

Il n’est également pas rare qu’un réseau de soins revoie, sans raison apparente, son barème de remboursement à la hausse ou à la baisse. En réalité, ces niveaux de remboursement fluctuent en raison de plusieurs facteurs économiques combinés. De fait, les avantages négociés par un réseau de soins auprès des fabricants d’équipements ont un impact direct sur le prix d'achat par le professionnel de santé et par conséquent sur leur prix final, et mécaniquement, sur leur niveau de remboursement. 

Les réseaux optiques, par exemple, sont régulièrement amenés à ajuster leurs barèmes. Ainsi, le réseau de soins Santéclair a procédé cette semaine à une diminution des prix des verres référencés après l'avoir déjà fait quelques mois seulement après l’entrée en vigueur de son partenariat avec des opticiens. Itelis a procédé à des référencements supplémentaires de verriers alors même que son réseau avait clôturé l’appel d’offre. Des réseaux comme Seveane et Kalivia ont même retardé « pour des raisons techniques » l’ouverture de leur appel d’offre auprès des opticiens. Et récemment, c’était au tour de Carte Blanche de réviser son catalogue en raison de nouvelles conditions de marché.

Mais en dépit de cette apparente instabilité, l’essor des réseaux de soins a permis au contraire de stabiliser le niveau général des prix. De leur côté, l'Autorité de la concurrence ou encore le Haut conseil pour l'avenir de l'Assurance-maladie sont unanimes quant au fait que ces réseaux sont indispensables à la maîtrise des dépenses de santé.

A l’heure où la consommation de soins et de biens médicaux est en hausse, toutes les énergies méritent d’être mobilisées. Au risque de voir notre système de santé, déjà à bout de souffle, s’écrouler définitivement et de pénaliser les Français, pour lesquels l’accès aux soins est de plus en plus difficile.