Dans le traitement du cancer du sein, la décision de prescrire une chimiothérapie repose encore largement sur des critères cliniques : taille de la tumeur, atteinte des ganglions, âge ou grade tumoral. L’essai international OPTIMA ajoute un élément décisif à cette équation : l’analyse génomique de la tumeur. Selon University College London, les résultats montrent que des patientes de 40 ans et plus, atteintes d’un cancer du sein hormonosensible et présentant un faible score Prosigna, peuvent éviter la chimiothérapie sans hausse apparente du risque de récidive à cinq ans.
Cancer du sein : une décision médicale plus fine pour éviter le surtraitement
Pour une patiente opérée d’un cancer du sein, la période qui suit la chirurgie est souvent décisive. Les médecins doivent déterminer si une chimiothérapie adjuvante est nécessaire afin de réduire le risque de récidive. Cette décision peut être difficile lorsque les critères cliniques suggèrent un risque élevé, mais que la biologie réelle de la tumeur laisse envisager une évolution moins agressive.
C’est précisément dans cette zone d’incertitude que s’inscrit le test Prosigna. Il ne recherche pas une mutation héréditaire, comme les mutations BRCA1 ou BRCA2. Il s’agit d’un test génomique d’expression génique, réalisé sur le tissu tumoral, qui mesure l’activité de 50 gènes associés au comportement du cancer. Veracyte, qui commercialise le test, indique que Prosigna permet d’évaluer le risque de récidive et d’aider à guider certaines décisions thérapeutiques dans le cancer du sein.
L’essai OPTIMA a voulu vérifier si cette information biologique pouvait réellement modifier la prise en charge. Selon l’University College London, 4.429 patientes et patients âgés d’au moins 40 ans ont été inclus dans l’étude. Tous étaient atteints d’un cancer du sein précoce, hormonosensible, ER positif et HER2 négatif, avec un risque clinique jugé suffisant pour envisager une chimiothérapie.
Dans le bras guidé par Prosigna, les personnes dont le score était faible recevaient une hormonothérapie seule. Les autres recevaient une chimiothérapie suivie d’une hormonothérapie. L’objectif était de savoir si cette stratégie de sélection permettait d’éviter des chimiothérapies inutiles sans réduire les chances des patientes.
Des résultats proches à cinq ans malgré moins de chimiothérapie
Les premières données disponibles donnent du poids à cette stratégie. Plus des deux tiers des patientes dont le traitement a été orienté par Prosigna ont pu se passer de chimiothérapie. Le taux de survie sans cancer à cinq ans atteint 93,7% dans le groupe guidé par le test, contre 94,9% dans le groupe traité selon l’approche standard incluant la chimiothérapie.
The Guardian rapporte des chiffres comparables : 94% des patientes ayant évité la chimiothérapie étaient vivantes et sans récidive cinq ans après le traitement, contre 95% chez celles ayant reçu une chimiothérapie en plus de l’hormonothérapie. Selon le quotidien britannique, ces résultats ont été présentés lors du congrès annuel de l’American Society of Clinical Oncology.
L’écart observé est donc faible. Il ne signifie pas que la chimiothérapie devient inutile dans le cancer du sein, mais qu’elle pourrait être évitée chez une partie des patientes lorsque le profil génomique de la tumeur indique un faible risque de récidive.
Le professeur Rob Stein, investigateur principal de l’essai à University College London, résume cette difficulté médicale en ces termes : « OPTIMA répond à un défi ancien dans la prise en charge du cancer du sein : identifier qui bénéficie réellement de la chimiothérapie et qui n’en bénéficie pas. » La déclaration est rapportée par The Guardian. The Guardian
Le bénéfice attendu pour les patientes
L’intérêt d’un tel test ne se mesure pas seulement en statistiques de survie. Pour les patientes, éviter une chimiothérapie peut changer radicalement le vécu du traitement. La chimiothérapie peut entraîner une fatigue importante, une chute des cheveux, des nausées, une baisse des défenses immunitaires, mais aussi des effets plus durables comme des neuropathies, des troubles cognitifs ou des atteintes de la fertilité.
L’enjeu est donc de réduire l’exposition à un traitement lourd lorsque son bénéfice attendu est limité. Le professeur Iain MacPherson, co-investigateur de l’étude et professeur d’oncologie mammaire à l’Université de Glasgow, estime que les données vont dans ce sens : « OPTIMA fournit des preuves solides, susceptibles de changer les pratiques, montrant que nous pouvons réduire en toute sécurité le recours à la chimiothérapie pour de nombreux patients atteints d’un cancer du sein hormonosensible. »
Ce type de décision peut aussi avoir des conséquences sur la vie professionnelle et familiale. Moins de chimiothérapie signifie souvent moins d’arrêts prolongés, moins d’effets secondaires à gérer et une reprise plus rapide des activités quotidiennes. Pour les systèmes de santé, cela peut également réduire les soins liés aux complications et les passages hospitaliers associés.
Une avancée qui ne concerne pas toutes les patientes
La prudence reste indispensable. L’essai OPTIMA porte sur un groupe précis : des patientes et patients âgés d’au moins 40 ans, atteints d’un cancer du sein précoce, hormonosensible, ER positif et HER2 négatif. Selon l’University College London, les résultats ne permettent pas encore de conclure avec la même solidité pour les patientes plus jeunes. L’étude a aussi inclus des hommes, mais leur nombre est trop faible pour permettre une analyse spécifique.
La distinction entre test génomique et test génétique est également importante. Prosigna analyse l’activité des gènes dans la tumeur, et non le patrimoine héréditaire de la patiente. Il ne sert donc pas à savoir si une personne transmet un risque familial de cancer, mais à estimer le comportement probable d’une tumeur déjà diagnostiquée.
Cette précision est essentielle pour éviter les malentendus. Une patiente avec un faible score Prosigna ne reçoit pas une garantie d’absence de récidive. Elle obtient une information supplémentaire permettant à l’équipe médicale d’évaluer l’intérêt réel de la chimiothérapie dans son cas.
Un enjeu important pour la France
En France, l’impact potentiel d’un tel outil est considérable. Le cancer du sein reste le cancer le plus fréquent chez la femme. Santé publique France rappelle qu’il représente environ un tiers des nouveaux cancers féminins.
L’Institut national du cancer estime à 61.214 le nombre de nouveaux cas de cancer du sein en France métropolitaine en 2023, avec un âge médian au diagnostic de 64 ans.
Dans ce contexte, les tests génomiques pourraient prendre une place croissante dans les réunions de concertation pluridisciplinaire, où les médecins décident des traitements après diagnostic et chirurgie. Leur intérêt dépendra toutefois de plusieurs conditions : accès rapide au test, fiabilité des délais de rendu, intégration dans les recommandations et prise en charge financière.
Phillip Febbo, directeur médical de Veracyte, défend cette évolution en ces termes : « OPTIMA établit une nouvelle norme dans la manière dont les décisions relatives à la chimiothérapie sont prises dans le cancer du sein. »
La prochaine étape sera donc autant médicale qu’organisationnelle. Un test peut modifier une décision de traitement seulement s’il est disponible au bon moment, pour les bonnes patientes, et dans un cadre suffisamment clair pour être utilisé de manière équitable.
